简介

宫腔镜子宫肌瘤切除术(transcervicalresectionofmyoma,TCRM;ortranscervicalresectionoffibroid,TCRF)是利用宫腔镜技术，经阴道从宫颈管进人宫腔,在宫腔镜下切除子宫黏膜下肌瘤的手术。

适应症

1.子宫黏膜下肌瘤,一般情况下要求肌瘤直径小于5cm。

2.对于有蒂的I型黏膜下肌瘤，有时肌瘤直径虽然大于5cm,甚至达到10cm,亦有TCRM成功者，需要视术者水平而言。

3.对于部分达到子宫内膜面的较小的肌壁间肌瘤亦可在超声定位下行TCRM治疗

手术步骤

1.患者膀胱截石位，常规消毒铺巾、妇科检查了解子宫位置大小、暴露夹持宫颈、消毒宫颈管。

2.用诊断性宫腔镜检查宫颈管及宫腔，了解子宫肌瘤的位置、与宫壁的关系(即何种类型的肌瘤)(图1、图2)、大小以及宫腔内有无其他合并的病变等。宫腔镜检查明确诊断后退出宫腔镜体。

3.探宫及扩张宫颈管(一般扩张至10号,视所用的电切镜外径大小而定)。

4.直视下置入安装了环状电极的宫腔电切镜。

5.在宫腔镜下用环状电极被动式从肌瘤的表面开始一块一块切除肌瘤(图3),直至肌瘤完全切除为止(图4）。切除时要注意在镜下分辨肌瘤与宫壁的层次，不要切除过深而切除了肌层组织，甚至子宫穿孔的可能；亦不能残留肌瘤。

6.在宫腔镜下观察肌瘤已经切除完毕后，没有喷射性的出血点（图5），退出宫腔电切镜体。观察子宫出血情况，若没有明显出血，则结束手术；若有明显出血，要分析原因，对症处理（比如促宫缩、宫腔镜下电凝出血的动脉等）

图5肌瘤完全切除术后的右后壁下段

图示：子宫肌瘤没有残留，蒂部已经切除干净，

术中所有的设备为等离子宫腔镜系统。

手术技巧、风险与防范

1.水中毒

防范要点：

⑴控制膨宫压力，一般在90-mmHg，理论上膨宫压力越小，水中毒的可能性越小；恰当的膨宫压力亦有利于部分凸向肌层的肌瘤向宫腔内突出而利于手术切除；

⑵尽量采用等离子电切系统，因为采用的生理盐水膨宫，因此一般不会导致低钠血症；

⑶控制手术时间在1.5小时内；

⑷记录术中膨宫液的出入量，当差值达到ml时一般停止手术；

⑸术中动态检测血钾和血钠水平；

⑹适当结合宫腔内钳夹肌瘤的技术，以减少宫腔镜下操作的时间；

⑺对于估计手术时间较长的病例，可预防性使用呋塞米10-20mg,以排出体内的剩余液体；亦可采用手术一半时间后，在术中暂停10分钟后再继续手术的方法降低水中毒的风险；

⑻术中保持宫腔镜的出水孔持续适当开放,这样可尽可能减低宫腔内的实际压力，又能保持良好的视野且有效控制降低宫腔内温度。

2.子宫穿孔

防范要点:

⑴术中持续、良好的超声监护；

⑵术者对术前超声肌瘤的位置大小有充分的了解,并结合宫腔镜下所见分析术中肌瘤的位置大小以及累及宫壁的深度；

⑶宫腔镜下良好的视野有利于术者正确的判断肌瘤和肌层的结构，一般肌瘤的切面是致密的、偏白，而肌层的结构是粉红且有网格样结构和丰富的血管；

⑷术中要结合双侧宫角和输卵管口的位置判断肌瘤的位置；

⑸对于视野不清、难以一次切除的肌瘤,不主张冒险在镜下操作,可待日后再次手术，以免导致子宫穿孔。

3.邻近器官损伤

主要是由于子宫穿孔后没有及时发现，电切到子宫邻近的直肠.其他肠管、膀胱等组织。防范的要点是及时发现子宫穿孔，发现子宫穿孔应立即停止手术；对于不能排除已经出现了邻近器官损伤的子宫穿孔者应积极检查（如腹腔镜检查等）及时发现和处理，以免出现危及生命的并发症。

4.子宫大出血

一般是由于电切到子宫肌层的动脉血管或子宫收缩差所致。

防范要点:

⑴加强子宫收缩力；⑵在镜下电凝出血明显，特别是喷射性出血的动脉血管:⑶必要时用Foley导尿管置人宫腔压迫止血。

5.其他风险

如宫颈撕裂伤、子宫内膜过度损伤、电损伤等。

术前及术后注意事项

1.术前注意事项

⑴充分的宫颈准备。良好的宫颈准备，不仅有利于顺利植入宫腔电切镜，同时对于那些需要配合宫腔内钳夹切除肌瘤的病例而言，松弛的宫颈管使得卵圆钳在宫腔的操作更加方便和安全；

⑵对于子宫肌瘤较大、累及肌层较深的病例，术前谈话要强调分次TCRM的可能；

⑶术前宫腔镜检查对明确黏膜下肌瘤与宫壁的关系以及评估TCRM的可行性和风险是非常重要的，同时这样的检查结果对术前的谈话亦非常重要；

⑷术前详细超声检查、必要时MRI检查，明确肌瘤的位置、数目、大小等，评估哪些肌瘤可以通过TCRM切除，哪些可能是无法切除的。

2.术后注意事项

⑴促进了子宫收缩，减少术后子宫出血：如给予米索前列醇μg直肠上药，每天2-3次；

⑵对于前后壁均同时切除了肌瘤的病例或估计术后宫腔黏连几率较大的病例，除了在手术后立即给予宫腔内留置1-3天Foley导尿管和注射透明质酸钠外，必要时术后2次月经干净后复查宫腔镜，以早期发现可能的宫腔黏连；

⑶对于需要二次TCRM的病例，建议在术后1-2次月经后再次行TCRM手术，在二次TCRM前主张给予宫缩剂，以促进肌瘤向宫腔内排出，利于手术切除。

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