子宫肌瘤是女性生殖器最为常见良性肿瘤之一，由平滑肌和结缔组织组成，多发于30～50岁妇女，发病率约51.2%～60%。

子宫肌瘤可不同程度的影响女性的生殖能力以及妊娠结局。对子宫肌瘤患者保留子宫及生育功能的手术，包括开腹子宫肌瘤剔除术和腹腔镜子宫肌瘤剔除术（laparoscopicmyomectomy，LM）。

与开腹子宫肌瘤剔除术相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有创伤面小、术中失血量少、术后恢复快、对妊娠结局的影响较小，住院时间短等优点。

1适应症

适用于希望保留生育功能、要求保留子宫的患者。

①子宫肌瘤导致月经量过多引发贫血经药物保守治疗效果不佳；

②肌瘤蒂扭转引起的严重腹痛、性交痛等急慢性腹痛；

③体积过大或引起膀胱、直肠等压迫症状；

④子宫肌瘤引起患者反复流产或不孕；

⑤社会因素；

患者需排除有宫颈或子宫内膜病变。

2手术步骤

?气管插管全身麻醉。膀胱截石位，常规消毒，取头低足高位，已婚者放置举宫器。

?于脐上或脐下取1cm横或纵切口，插入气腹针建立CO2气腹，气压为12～15mmHg，穿刺套管针（trocar），置入腹腔镜观察子宫肌瘤位置、大小。

有手术史的患者，置镜孔选疤痕上三横指，以防损伤肠管及网膜。腹腔镜监视下，于右下腹相当于麦氏点及其左侧对应部位、耻骨联合上2cm左旁开3cm分别作5mm、10mm、5mm穿刺孔（初学者，两人配合）。

?于子宫肌层注射子宫收缩剂：12单位垂体后叶素或麦角新碱0.2mg，同时静滴20单位缩宫素；

?用单极电钩沿子宫肌瘤横行方向切开浆肌层达肌瘤组织。抓钳钳夹瘤体，以另一分离钳贴近肌瘤组织分离假包膜，完整剥除肌瘤，用1-0号可吸收线8字缝合残腔基底，再连续扣锁缝合子宫浆肌层，创面电凝止血。

?于左下腹10mm的穿刺孔延长5mm，锯齿刀管旋切器旋切子宫肌瘤成条柱状逐一从左腹15mm戳卡内取出。

不同位置子宫肌瘤剔除切口选择原则：

分为四种类型：浆膜下子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤、阔韧带子宫肌瘤及宫颈子宫肌瘤。

①在肌瘤突出的表面切开浆膜及肌层，切口达瘤核，后壁肌瘤切口位置不要过低。

②切口与肌瘤长径平行，一般采用横行切口，如果肌瘤过大，可采用梭形切口；前壁肌瘤切口尽量靠前，后壁肌瘤尽量靠近宫底。利于缝合。

③切口应于子宫角保持1cm以上距离，以免影响输卵管开口。

④如为多发性肌瘤，相近肌瘤尽可能在同一切口除，减少切口数目；

⑤阔韧带肌瘤如向前突，从阔韧带前叶、圆韧带下方切开前腹膜；肌瘤向后突，则切开阔韧带后叶腹膜。

⑥子宫下段或颈体交界处肌瘤，或剖宫产膀胱粘连的患者，应先剪开前腹膜或后腹膜反折，推开膀胱和直肠，以防损伤直肠和膀胱。

3剔除肌瘤有技巧

?划开浆肌层深达肌瘤表面，切口够大够深，用分离钳环绕肌瘤一周，分离包膜（绕一圈）；

?大抓钳钳夹瘤体后面向上提（后提）；

?再钳夹瘤体前面向下压（前压）；

?最后钳夹瘤体中部平拉（中拉）

缝合瘤腔原则：

封闭瘤腔，止血彻底；对合整齐，以利愈合。缝合止血是手术成功的关键。

①第一针须超过切口位置0.5cm；

②肌瘤小，瘤腔浅可连续锁扣缝合；

③肌瘤大或穿透宫腔，内膜撕裂，创面分层缝合，内膜层可予2个8字缝合，关闭宫腔，再连续锁扣缝合。也可采用棒球缝合法。

④后壁肌瘤缝合相对较难，要点：去除举宫器，切口位置不要过低，縫合时手腕转手要快。

⑤阔韧带肌瘤，在取出瘤体后，检查无渗血，填放止血纱后縫带阔韧带腹膜，关闭瘤腔。

4术中注意事项

?一般选择横切口。前壁肌瘤切口尽量靠前，后壁肌瘤尽量靠近宫底。利于缝合。肌瘤凸出子宫＜1/2，则在肌瘤最凸出做一横切口。如＞1/2，则选择帽檐式切口。

?单极电钩使用前，确认功率40-45左右，确认负极板连接正常。

?划开浆肌层深达肌瘤表面，切口够大够深。分离钳在肌瘤周围稍微分离，大抓钳提起肌瘤表面，左手分离钳下压分离，完整剥除。

?血运丰富的肌瘤：根部预处理，双极电极电凝瘤体根部血管，可减少出血。

?警惕输尿管损伤，组织增厚或分离困难时需游离输尿管。

?剥除的瘤体放置于子宫直肠窝或髂窝，专人记录瘤体个数。如肌瘤个数多，可在右侧髂窝放置取物袋，剥除一个放入一个，以防遗漏腹腔内。

?旋切肌瘤注意事项：抓钳张开1/2，钳住肌瘤组织，旋切时要看见旋切器在瘤体表面，尽量不要打洞。旋切时右手往上往回拉，左手稳住，不能向前推。

?镜下正确持针方法：持针钳夹靠近针孔约三分之一位置，且针与持针垂直。

随着腹腔镜技术的发展，因其具有高安全和微创的优点，临床开展腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术前务必选择阴道彩超或者MR等影像学手段以明确子宫肌瘤大小、位置及其和周围组织关系，掌握手术技巧，才能让患者获益。

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